El nutrimento con deficiencias más frecuentes en el mundo es el hierro. La deficiencia de hierro afecta a 2000 millones de personas, sobre todo en países en desarrollo. A pesar del desarrollo económico y científico mundial más de un cuarto de la población mundial tiene anemia; la mitad de esta carga es resultado de la deficiencia de hierro.
En el varón adulto y las personas mayores la deficiencia de hierro casi siempre se debe a la perdida crónica de sangre. En niños y mujeres es probable que el problema sea la ingestión insuficiente de hierro, la eritropoyesis o absorción de hierro alteradas, la perdida sanguínea o las demandas altas por embarazos muy próximos.
La absorción de hierro ocurre en la forma ferrosa; el almacenamiento tiene lugar en el hígado, bazo y medula ósea. Cerca de 90% de las reservas de hierro del cuerpo se reutiliza. La dieta restituye el hierro perdido en sudor, heces y orina. La hemoglobina transporta el oxígeno a los tejidos y el dióxido de carbono de regreso a los pulmones para espirarse. Los valores de hemoglobina dependen del sexo, edad, altitud y tabaquismo.
La hepcidina es el péptido que controla la absorción y la distribución del hierro entre las células del cuerpo; su síntesis está regulada por los valores de hierro y la inmunidad innata. El duodeno es donde mejor se absorbe el hierro. El daño o la resección del duodeno pueden inhibir en gran medida la absorción total de hierro, lo que conduce a un mayor riesgo de deficiencia.
La deficiencia de hierro puede subestimarse en poblaciones de alto riesgo. La deficiencia de hierro es bastante frecuente en lactantes mayores, niñas adolescentes y mujeres en edad reproductiva. La ingestión de leche de vaca produce pérdida sanguínea intestinal oculta en lactantes pequeños. Como la menstruación incrementa la perdida de hierro cada mes, las mujeres en edad reproductiva tienden a mostrar deficiencia de hierro. La anemia ferropénica durante el tercer trimestre del embarazo a menudo se relaciona con retraso mental en el lactante. La anemia posparto se relaciona con disnea, fatiga, palpitaciones e infecciones maternas. Los atletas también tienen riesgo de deficiencia de hierro.
El estado del hierro afecta la patogenicidad de muchas infecciones, como el paludismo, HIV-1 y tuberculosis.
La anemia ferropénica también es frecuente en presencia de trastornos psiquiátricos, como trastorno depresivo unipolar, trastorno bipolar, trastorno por ansiedad, trastorno del espectro autista, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno por tics, desarrollo tardío y retraso mental.
Es probable que los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria tengan anemia ferropénica, con una prevalencia calculada de 36 a 76%. También puede ocurrir en la enfermedad celiaca. En la anemia ferropénica persistente se recomienda la detección de enfermedad celiaca (anticuerpos gástricos, contra células parietales o contra el factor intrínseco) y Helicobacter pylori (anticuerpos IgG y prueba de ureasa en el aliento.
Hasta 25% de los niños y 20% de los pacientes atendidos en clínicas de salud mental tienen pica, que se caracteriza por deseos persistentes y compulsivos de ingerir artículos no comestibles. La pica puede observarse en embarazadas, personas autistas y aquellas con lesiones cerebrales. Cerca de la mitad de los sujetos con deficiencia de hierro tiene pica; es una consecuencia de la deficiencia de hierro y se alivia con la complementación de este.
La anemia ferroénica es la eta final de un largo periodo de privación. Las consecuencias sistémicas incluyen alteración de la función cognitica, coiloniquia y baja tolerancia al ejercicio. El contenido de hemoglobina de los reticulocitos (eritrocitos inmaduros) es un buen indicador de la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica en niños. Cuando no hay suficiente hemoglobina se acumula protoporfirina eritrocitaria libre (PEL). La concentración de hemoglobina muy baja pone en riesgo particular al corazón. Es probable que se requiera transfusión de sangre entera o hierro IV.
El estudio diagnostico GI convencional no identifica la causa de la deficiencia de hierro en casi un tercio de los pacientes. La pérdida sanguínea gastrointestinal por cáncer colónico o gástrico y la malabsorción en la enfermedad celiaca son las causas más importantes que deben identificarse.
La ferritina sérica (forma de almacenamiento) es la prueba más sólida para la deficiencia de hierro; debe sospecharse anemia en presencia de deficiencia de hierro. Los índices eritrocíticos son una indicación sensible de la deficiencia de hierro en ausencia de enfermedad crónica.
El hematocrito es la medición de los eritrocitos aglomerados por centrifugación en un volumen de sangre determinado. El hematocrito no es un indicador tan sensible de la anemia ferropénica como la hemoglobina.
Por ejemplo, la exposición al plomo también ejerce un efecto significativo en la hemoglobina. La intoxicación con plomo reduce la producción de hemoglobina, causa deficiencia de hierro y aumenta la PEL como precursor.
Las concentraciones séricas de plomo mayores de 50mg/dL son problemáticas.
Las estrategias para controlar la anemia ferropénica incluyen complementación diaria e intermitente con hierro, la fortificación en casa con polvos de micronutrimentos, la fortificación de alimentos básicos y condimentos, y las actividades para mejorar la seguridad alimentaria y la diversidad dietética. En poblaciones en las que los niños pequeños se alimentan de manera habitual con arroz cocido a diario, su fortificación con hierro ayuda a mejorar el estado del hierro.
La ingestión deficiente de vitaminas A, B12, C y E; ácido fólico; y riboflavina también está vinculada con el desarrollo y el control de la anemia ferropénica. Los complementos de micronutrimentos múltiples son útiles durante el embarazo y en personas positivas para HIV.
Intervención
Objetivos
Aliviar la causa de la anemia y la anorexia adjunta.
Mejorar el desempeño físico y cognitivo, productividad en el trabajo y bienestar.
Durante el embarazo la complementación con hierro mejora los resultados maternos, neonatales, infantiles e incluso infantiles de largo plazo.
Suministrar hierro oral adecuado para restituir las pérdidas o los déficits, en particular las fuentes hem de las proteínas (hígado, res, ostiones, cordero, cerdo, jamón, atún, maricos, pescado y pollo).
Proporcionar un medio acido para favorecer una mejor absorción. Los promotores incluyen jugo gástrico y ácido ascórbico. Deben incluirse a diario fuentes alimentarias de vitamina C.
Vigilar y corregir la pica, que incluye geofagia (comer tierra), amilofagia (ingerir almidón), comer hielo; eliminar cualquier exposición al plomo.
Evitar o corregir el estreñimiento.
Corregir cualquier infección por H. pylori
Detectar la anemia ferropénica o la anemia deportiva en atletas; mejorar el desempeño.
Reducir los inhibidores de hierro, como un exceso de fibra (en los granos enteros), ácido fítico (en espinaca, salvado, leguminosas y productos de soya), taninos en el té y polifenoles en café o vino tinto. En muchos países en desarrollo las dietas basadas en cereales y leguminosas contienen cantidades reducidas de hierro biodisponible, lo que puede incrementar el riesgo de sufrir deficiencia de hierro.
Alimentos y nutrición
La absorción de hierro aumenta a medida que las reservas se agotan. Buenas fuentes de hierro incluyen hígado, frijoles, yema de huevo, riñón, carne magra de res, carne oscura de pollo, salmón, atún, frutas secas, cereales integrales enriquecidos, melazas y ostiones. La dieta mixta promedio contiene cerca de 6 mg de hierro por 1000kcal.
Si la anemia ferropénica se relaciona con una cantidad insuficiente de hierro en la dieta, agregar tres porciones de carne roja magra (fuentes de hierro hem) por semana, junto con todas las demás vitaminas y minerales esenciales. El hierro hem se absorbe bien.
La absorción del hierro no hem se ve afectada en gran medida por otros alimentos. La absorción de hierro no hem es mejor en presencia de alimentos ricos en vitamina C o con fuentes que contengan hem. Aumentar el consumo de naranjas, toronjas, tomates, brócoli, col, papas al horno, fresas, melón, y pimiento verde, en particular con el consumo de complementos de hierro.
Detectar pica y comentarlo con el paciente. La sustancia que provoca la pica puede tomar el lugar de otros alimentos importantes, lo que conduce a trastornos nutricionales. La sustancia ingerida también puede ser toxica.
Té, café, salvado de trigo y productos de soya tienden a inhibir la absorción del hierro no hem. Vigilar su uso con cuidado; evitar los excesos.
Interacciones entre alimentos y fármacos
Fármacos de uso común y sus posibles efectos secundarios
Todos los pacientes deben recibir hierro complementario para corregir la anemia y reponer las reservas corporales. Existen muchas formulaciones de hierro oral; las que se prescriben más a menudo son fumarato sulfato y gluconato ferrosos.
El hierro inorgánico es su forma ferrosa (50 a 200 mg/dia para adultos; 6mg/kg para niños) se combina con el aumento en el consumo de fuentes de hierro ricas en hem. Se absorbe mejor con el estómago vacío, pero se toma con alimentos si existen efectos gastrointestinales colaterales.
Las pastillas de hierro deben tomarse 2 horas antes o después de otros fármacos. El hierro puede inhibir la efectividad de los medicamentos tiroideos, antibióticos y algunos antidepresivos. Una vez ingerido es preciso que el estómago contenga acido para disolver la sal de hierro; si se toman antiácidos o inhibidores del receptor H2, como la cimetidina, la sal de hierro no se disuelve.
La cantidad de hierro elemental contenida en las pastillas es variable. Es probable que un complemento con 325 mg de fumarato o gluconato ferroso tenga solo 100 mg de hierro elemental por pastilla. El sulfato ferroso es más biodisponible.
Los complementos de hierro hem (como Proferrin) pueden tomarse con las comidas, a diferencia de las preparaciones con hierro iónico, que deben tomarse con el estómago vacío entre las comidas. Sin embargo, las personas con alergias a la carne de res, leche u otros productos lácteos no deben recibir Proferrin.
Las formulaciones intravenosas incluyen hierro dextrán, hierro sacarosa, gluconato férrico y ferumoxitol. El hierro parental puede usarse cuando no se toleran las preparaciones orales.
Se requieren 4 a 30 días para notar mejorías después de iniciar el tratamiento con hierro, sobre todo en la concentración de hemoglobina. Esta debe aumentar 0.1 a 0.2 g/Dl por día después del quinto día de tratamiento; luego se eleva 2.0 g/dL por semana durante tres semanas. El tratamiento con hierro debe continuarse al menos dos meses después que la hemoglobina alcance cifras normales para reponer las reservas del mineral.
Las reservas de hierro se restituyen luego de 1 a 3 meses de tratamiento. La complementación excesiva puede hacer que el hierro adicional e innecesario se desplace a las reservas, según lo refleja la elevación de la ferritina.
Algunos fármacos, entre ellos los antiácidos, pueden atenuar la absorción de hierro. El ácido acetilsalicílico o los corticoesteroides pueden incrementar la hemorragia GI o causar ulceras pépticas.
Las tabletas de hierro también pueden reducir la efectividad de los antibióticos como tetraciclina, penicilamina y ciprofloxacina, y los antiparkinsonianos metildopa, levodopa y carbidopa. Esperar 2 horas entre las dosis de estos fármacos y los complementos de hierro.
Hierbas medicinales, productos botánicos y complementos
Las hierbas y los complementos botánicos no deben tomarse sin comentarlo antes con el médico.
Educación, atención y cuidado de la nutrición
La hemoglobina está conformada por proteínas, hierro y cobre. Los eritrocitos se conforman por vitamina B12, folacina y animoácidos. Debe explicarse qué alimentos son buenas fuentes de hierro, proteínas, vitamina C, complejo B, cobre y los nutrimentos relacionados.
Los cambios temporales en el color de las heces (verdes o alquitranadas o negras) son frecuentes con los complementos de hierro; esto no debe suscitar alarma. Para evitar los efectos adversos de los complementos deben tomarse con los alimentos o con leche; el hierro alimentario tiene menos efectos adversos.
Los alimentos y sustancias que interfieren con la absorción de hierro incluyen calcio, taninos (café, té, uvas, vino tinto, arroz purpura o rojo), fibra de salvado y chocolate. Evitar los excesos de oxalatos, álcalis y antiácidos. Es mejor tomar los suplementos de hierro dos horas después de consumir estas sustancias.
La dieta del estadounidense promedio contiene 10 a 20 mg de hierro al día, con 10% adsorbido. Evitar las sobredosis con hierro complementario. El cuerpo solo puede sintetizar 5 a 10 mg de hemoglobina al día, y los excesos pueden afectar al sistema inmunitario.
Las infecciones locales o sistémicas interfieren con la absorción y el transporte de hierro.
En niños menores de dos años de edad es útil limitar el consumo de leche a no más de 500 ml al día para un mejor estado del hierro.
Explicar en qué consiste la pica de sustancias no alimentarias (barro, almidón, yeso, pintura seca) y su relación con la nutrición. En la pica de alimentos en que se consumen productos peculiares, en vez de una comida equilibrada, los alimentos elegidos suelen ser crujientes o quebradizos. Se ha observado un consumo excesivo de lechuga, hielo, apio, frituras y chocolate; una vez que se ofrecen complementos de hierro a menudo ceden estos deseos intensos.
La deficiencia de hierro puede inducirse en parte por una dieta a base de vegetales con concentraciones bajas de hierro biodisponible. En personas que siguen una dieta vegetariana hay que vigilar de cerca el estado del hierro.
Proporcionar asesoría nutricional adecuada a la cultura. En algunas culturas a los varones puede alimentárseles con alimentos ricos en hierro con preferencia sobre las mujeres; la asesoría debe diseñarse para promover un mejor consumo en el sexo femenino.
Algunos lactantes sanos alimentados solo con leche materna a los cuatro meses de edad tienen deficiencia de hierro; la complementación con hierro biodisponible en alimentos complementarios debe iniciarse a los 4 a 6 meses de edad.
Educación del paciente: seguridad alimentaria
Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.
Referencias
Allen LH, et al. Provision of multiple rather tan two or fewer micronutrients more effectively improves growth and other outcomes in micronutrient-deficient children and adults. J Nutr. 2009; 139:1022.
Beinner MA, et al. Iron-fortified rice is as efficacious as supplemental iron drops in infants and Young children. J Nutr. 2010;140:49.
Chang S, et al. Effect of iron deficiency anemia in pregnancy on child mental development in rural China. Pediatrics. 2013;131:e755.
Chen MH, et al. Association between psychiatric disorders and iron deficiency anemia among children and adolescents: a nationwide population-based study. BMC Psychiatry. 2013;13:773.
Drakesmith H, Prentice AM. Hepcidin and the iron-infection axis. Science. 2012;338:768
Dube k, et al. Iron intake and iron status in breastfed infants during the first year of life. Clin Nutr.2010;29:773.
Goldberg ND. Iron deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol. 2013;6:61.
Hershko C, Skikne B. Pathogenesis and management of iron deficiency anemia: emerging role of celiac disease, helicobacter pylori, and autoinmune gastritis. Semin Hematol. 2009;46:339.
Lee P. Role of matriptase-2 (TMPRSS6) in iron metabolism. Acta Haematol. 2009;122:87.
Pasricha SR, et al. Control of iron deficiency anemia in low- and middle- income countries. Blood. 2013;121:2607.
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