DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El lupus es un trastorno autoinmunitario que consiste en áreas de inflamación de las articulaciones, tendones, otros tejidos conectivos y piel. Un subgrupo de células T CD4⁺ patologías con alteración de la señalización de la vía de la cinasa regulada por señal extracelular (ERK), hipometilación del DNA, y la consecuente expresión génica anormal, contribuyen a la patogenia de la enfermedad (Gorelik y Ricardson, 2010).
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el más frecuente. El LES puede manifestarse como lupus cutáneo aislado, enfermedad indiferenciada del tejido conectivo, enfermedad mixta del tejido conectivo o lupus inducido por fármacos 8Frieri, 2013). Las clasificaciones nuevas del lupus requieren que el paciente cumpla por lo menos un criterio clínico y uno inmunológico, o bien que padezca nefritis lúpica, comprobada mediante biopsia en presencia de anticuerpos antinucleares o anticuerpos contra el DNA de doble cadena (Petri et al., 2012).
Entre uno y dos millones de personas tienen lupus, en particular las mujeres latinas, afroamericanas y nativas americanas, con inicio entre el final de las adolescencia y los 30 años de edad. En la mayoría de la gente, el lupus en una enfermedad leve que afecta sólo unos cuantos órganos; para algunos, puede ocasionar problemas graves que incluso ponen en riesgo la vida. El lupus activo contribuye al riesgo de cardiopatía coronaria (CPC) (Haque et al., 2010). La enfermedad cardiovascular prematura en pacientes con LES es consecuencia de la inflamación.
Dado que el lupus tiene síntomas que simulan otros trastornos, es importante establecer un diagnóstico cuidadoso. El lupus puede presentarse con síntomas similares a los de la enfermedad celíaca. Las infecciones pueden inducir un brote de lupus, lo que eleva el riesgo de más infecciones aún. Otros factores ambientales que pueden desencadenar la enfermedad incluyen antibióticos (en particular sulfas y penicilina), otros fármacos y exposición al ftalato de juguetes, plásticos y productos de belleza.
La vitamina D media la inmunidad; su deficiencia se ha vinculado con in incremento de la prevalencia de LES (Heine et al., 2010). En el lupus eritematoso sistémico de inicio juvenil se desarrolla deficiencia de vitamina D, no obstante se complementación convencional, y afecta el hueso y la actividad de la enfermedad (Casella et al., 2012). Además, el lupus eritematoso discoide crónico o el lupus cutáneo subagudo son dermatopatías desencadenadas por rayos ultravioleta (UV; Heine et al., 2010).
Distintas subpoblaciones de macrófagos contribuyen a varios procesos inmunitarios y de otros tipos; los macrófagos de los subtipos M1 y M2b desempeñan un papel inflamatorio importante en la patogenia del LES (Orme y Mohan, 2012). El LES se caracteriza por autoanticuerpos contra antígenos nucleares y depósito de complejos inmunitarios en órganos como los riñones (Gorelik y Richardson, 2010). Casi un tercio de los pacientes con lupus desarrolla lupus nephritis, requiere valoración médica y atención nutricional.
Aún no es posible curar el lupus, pero los tratamientos permiten llevar una vida más normal. Las intervenciones con antioxidantes y la administración complementaria de aceite de pescado puedan reducir la actividad de la enfermedad sintomática.
También están en marcha muchos estudios clínicos sobre tratamientos con diferentes mecanismos de acción celular, como la inmunosupresión clásica, la depleción celular, la inmunomodulación de antígenos específicos y el uso de moléculas de activación inmunitaria sin especificidad antigénica como blanco (Frieri, 2013).
INTERVENCIÓN
Objetivos
Contrarrestar el tratamiento con esteroides y restituir las reservas de potasio y nutrimentos.
Reducir la fiebre y restituir las pérdidas de nutrimentos y la pérdida de peso. Los pacientes con LES tienden a desarrollar deficiencia de vitamina D como consecuencia de la fotosensibilidad que lo lleva a evitar la exposición a la luz solar y a la aplicación de otras medidas de protección solar 8Singh y Kamen, 2012).
Controlar las manifestaciones de la enfermedad. El consumo escaso de omega-3 y abundante de hidratos de carbono en los pacientes con LES parece vincularse con el empeoramiento de la actividad de la enfermedad, concentraciones séricas inconvenientes de lípidos y presencia de placa (Elkan et al., 2012).
Controlar los efectos cariacos. La ateroesclerosis acelerada y la CPC prematura son complicaciones reconocidas (Haque et al., 2010). La pericarditis es también el más frecuente, con disnea y dolor torácico.
Prevenir o tratar infecciones, como las de vías urinarias, herpes zoster, infecciones respiratorias como gripe, infecciones por levaduras, salmonela y herpes.
Alimentos y nutrición
La dieta debe tener una cantidad adecuada de proteínas y energía cuando hay fiebre.
Si hay enfermedad renal, debe ajustarse a la dieta. Verificar los parámetros de laboratorio con regularidad.
De ser necesario, alterar la dieta para reducir la presión arterial o el exceso de peso. Restringir levemente el consumo de sodio y vigilar si hay cambios en el potasio y el fósforo.
Los nutrimentos en la dieta pueden modificar el curso clínico de la enfermedad. Incluir concentraciones adecuadas de ácidos grasos omega-3 y limitar el consumo de hidratos de carbono (Elkan et al., 2012). El consumo de vitamina C puede prevenir la ocurrencia de enfermedad activa; puede administrarse un complemento multivitamínico y mineral. A menudo existe deficiencia de vitamina D, y también debe administrarse un complemento.
Con frecuencia hay anemia. La dieta de los pacientes con lupus puede estar atenuada en vitamina B₁₂, fibra alimentaria, hierro, calcio y folato. Sin embargo, hay que evitar las dosis excesivas de complementos y apegarse a las recomendaciones diarias.
Adoptar una dieta rica en nutrimentos que incluya nueces, pescado y aceites de pescado, aceite de oliva, frutas, vegetales y granos enteros que son ricos en fitoquímicos, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes. Incluir fitoquímicos derivados de especias.
Si hay intolerancia al gluten, proporcionar un plan de alimentación libre de éste.
Interacciones entre alimentos y fármacos
Fármacos de uso común y sus posibles efectos secundarios
El belimumab es in nuevo fármaco desarrollado de manera específica para personas con lupus sistémico. Muchos otros fármacos se encuentran en estudios clínicos.
El tratamiento con esteroides puede ocasionar retención de sodio, hiperglucemia, agotamiento de calcio y potasio, así como equilibrio negativo de hidrógeno. Los efectos adversos incluyen aumento de peso, cara redonda, acné, formación facial de equimosis, fracturas u osteoporosis, hipertensión, cataratas, hiperglucemia o inicio de diabetes, mayor riesgo de infección y úlceras gástricas. Los complementos con aceites de pescado pueden permitir una reducción gradual del uso de esteroides.
El metotrexato confiere una ventaja a los pacientes con actividad moderada del lupus, porque permite reducir la dosis diaria de prednisona.
Los corticoesteroides y los fármacos citotóxicos afectan el sistema inmunitario con el tiempo, lo cual acentúa la proclividad del sujeto a sufrir más infecciones y otros trastornos.
Los inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida o el metotrexato se emplean para controlar el sistema inmunitario hiperactivo, pero muchas veces inducen efectos adversos gastrointestinales.
Los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol pueden ser de utilidad.
Los antipalúdicos como la cloroquina o la hidroxicloroquina pueden usarse para los síntomas cutáneos y articulares del lupus. Los efectos adversos son raros y consisten en diarrea ocasional o exantemas. La cloroquina puede afectar los ojos. La hidroxicloroquina puede ocasionar anemia, náusea, cólicos abdominales y diarrea. El tratamiento temprano con hidroxicloroquina puede permitir un menor daño orgánico acumulado al transcurrir el tiempo.
Hierbas medicinales, productos botánicos y complementos
No deben utilizarse hierbas medicinales ni complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico.
El coumestrol, un fitoestrógeno natural, puede aliviar algunos de los síntomas.
Puede ser benéfico el consumo de polifenoles del té verde con EGCG, indoles, ácido linolénico conjugado y vitaminas C, E y D.
Educación, atención y cuidado de la nutrición
Asegurar que el paciente mantenga un consumo adecuado de líquidos durante los periodos febriles.
Analizar el uso de una dieta antiinflamatoria que incluye ácidos grasos omega-3, té verde y fuentes de resveratrol.
Explicar qué alimentos son fuentes de sodio y potasio en la dieta.
Se requiere reposo adecuado durante las exacerbaciones.
Analizar la forma de modificar la dieta si la glucosa sanguínea está elevada; puede necesitarse insulina. La cuantificación de los hidratos de carbono puede ser útil.
Las visitas al consultorio médico y las pruebas de laboratorio son muy importantes, en particular las de sangre y orina.
Hay que prestar atención a las medidas alimentarias para la prevención de obesidad, osteoporosis y dislipidemias. Se pueden requerir programas para perder peso.
Educación del paciente: seguridad alimentaria
Si se indican la nutrición enteral o la parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.
Para más información
• Lupus Alliance o f America
http://www.lupusalliance.org/
• Lupus Canada
http://www.lupuscanada.org/
• Lupus Foundation o f America
http://www.lupus.org/
• Lupus Organizations
http://www.lupusny.org/links.php#lupusorg
• SLE Lupus Foundation
http://www.lupusny.org/
REEFERENCIAS
- Casella CB, et al. Juvenile onset systemic lupus erythematosus: a possible role for vitamin D in disease status and bone health. Lupus. 2012;21:1335.
- Elkan AC, et al. Diet and fatty acid pattern among patients with SLE: associations with disease activity, blood lipids and atherosclerosis. Lupus. 2012;21:1405-1411.
- Frieri M. Mechanisms of disease for the clinician: systemic lupus erythematosus. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110:228-232.
- Gorelik G, Richardson B. Key role of ERK pathway signaling in lupus . Autoimmunity. 2010;37:322.
- Haque S, et al. Risk factors for clinical coronary heart disease in systemic lupus erythematosus: the Lupus and Atherosclerosis Evaluation of Risk (LASER) Study. J Rheumatol. 2010;37:322.
- Heine G, et al. Vitamin D deficiency in patients with cutaneous lupus erythematosus is prevalent throughout the year. Br J Dermatol. 2010;136:863.
- Orme J, Mohan C. Macrophage subpopulations in systemic lupus erythematosus. Discov Med. 2012;13:151.
- Petri M, et al. Derivation and validations of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012:64:2677.
- Singh A, Kamen DL. Potential benefits of vitamin D for patients with systemic lupus erythematosus. Dermatoendocrinol. 2012;4:146.
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